痔术后继发性出血发生原因与传统认识的异议

摘要 目的：分析痔疮术后继发性大出血发生机理，如何避免术后大出血。方法：治疗时注意局部的生理解剖与出血发生的联系。本科对 3112 例痔疮患者进行的 HCPT 技术治疗。结果： 1036 例结缔组织外痔， 195 例内痔， 1881 例混合痔患者。全部病例经治疗后无继发性大出血的发生。结论：文章列举的创伤性治疗引起的术后大出血，关键在治疗部位过高引起，并非传统认为的原因。

关键词 痔疮 术后大出血 发生机理

英文摘要

Mechanism of hematorrhea after haemorrhodis operation-dissenting from traditional opinion

Abstract Objective ： Analysing the mechanism of hematorrhea after haemorrhoids operation and exploring how to avoid its occurance. Methods ： 3112 individuals were treated with HCPT and the association between local histological structure and haemorrhoids was observed. Results ： All persons including 1036 individuals suffered from external haemorrhoids ， 195 individuals suffered from internal haemorrhoids ， 1881 individuals suffered from mixed haemorrhoids had no hematorrhea after haemorrhodies operation. Discussion ： Over high treating sites rather than traditionally considered cause were responsible for the hematorrhea following haemorrhoids operation.

Key words ： haemorrhoids hematorrhea following operation Mechanism

从事肛肠专科的医生，对肛肠科常见病的治疗中内痔，混合痔术后发生的继发性大出血都较关心。查阅近几年来发表的《中国肛肠病杂志》及 全国性的肛肠学术会的论文集， 有多篇文章报道各种治疗技术引起术后发生的大出血的机理分析：如传统的外剥内扎的切除术， 5 篇文章中病例 87 例 [1][3][7][9][10] 。 红外线凝结器治疗引起的 8 例 [2] 直流电解原理的 2 例 [4][5] ，套扎引起的 5 例 [6] ，高频电灼 11 例 [8] ，消痔灵注射的 5 例 [11] ， CO2 激光引起的 4 例 [9] ，在所有文章分析中均归结到两个方面：缝线或套扎物以及组织坏死脱落的过早，此时患者大便干结，排便用力过猛，将创面分开血管破裂而致继发性大出血。

我科于 1998-2000 年共接受 3112 例痔疮患者的治疗。现报道如下：

资料与方法

•  一般资料

经 HCPT 技术治疗的痔疮患者 3112 名 ( 详见下表 ) ，其中内痔在 III 期以上，表面糜烂出血，伴脱出者 112 例。混合痔中，环状混合痔内痔纤维化脱出者 1272 例。

•  治疗方法

HCPT （高频电容场痔疮治疗）技术，为一种高频电容式电场，在痔组织中产生的一种内源性热，将痔疮破坏切除的有创治疗。具体治疗方法为：明确诊断，确定治疗部位，患者取相应体位，进行局部备皮消毒，局部浸润麻醉，松弛括约肌，痔组织充分暴露，高频电容式电极钳，钳夹痔疮基底部，踏脚控开关，根据痔组织基底大小不同，仪器自动控制工作时间，达到目的后仪器报警，停止工作。在接受治疗后 5-7 天，痔组织坏死脱落，治疗时注意，内痔部分不宜过高，即内痔的糜烂面上界为止。不宜向肠壁方向过深，钳夹在突出隆起的基底部不要过分牵拉。

三 、 结果 ：

接受治疗后 5-7 天痔组织脱落， 9 天内血性渗出液排便时有少量出血，根据痔疮程度不同，完全愈合在 3-4 周不等，所有病例术后均无发生大出血。

讨论 ：

认为内痔或混合痔的创伤性治疗，引起的继发性大出血，并非传统认识的。缝线或套扎物脱落创面分离血管破裂，这只是具备了出血压发生的一个条件，不是所有创面分离血管破裂都会发生继发性大出血。为说明这一现象可将临床内痔出血的症状为例。内痔患者就诊是以排便时出血来诊，患者主诉中描述，大便时出血十分严重，下蹲时呈喷射状，或血流不止等。但很少遇到内痔自然出血不止者。也很少见到有关出血性休克的报道。为什么内痔出血同样是粘膜糜烂血管破裂出血，未经止血措施而不会发生持续不止的出血，而手术的创面在数天后还会发生继发性大出血，其原因在于局部的生理解剖特点。当排便结束，腹压减轻，括约肌收缩起到压迫止血作用，这就给我们提示，直肠下端的生理解剖和痔疮症状发生的相互联系。有些权威专家的书中：“痔疮术后大出血的发生率允许在 5% 。”而对出血原因分析，首先认为缝线或组织脱落过早。但又如何保证不过早脱落，有些术后 14 天发生大出血，多少天脱落时正常不会发生大出向血？所有文章中都讲到大出血发现在排便后一至数小时，证明排便引起出血后并一直不止持续出血。这一点为什么与内痔出血不同？本文认为：关键是治疗部位，由于治疗创面过高，超过括约肌约束的范围，收缩的括约肌对其无压迫止血作用，因此在无排便腹压增加的情况下，也同样在出血不止。

在临床进行内痔检查时，患者取侧卧位，肛门镜插入肛门时，就可看到明显的出血，但取出肛门镜时不再出血，就是这一个原因。

痔疮的形成和症状的出血与局部的生理解剖有关，安全的治疗痔疮也与局部的生理解剖有紧密关系。因此提到有症状的部位是治疗的安全部位，如内痔糜烂出血和脱脂乳出的症状，均与其所处的局部生理解剖有关，由于局部受括约肌的约束，为直肠末端，在此静脉压力也最大，血管扩张突起在肠腔，局部狭窄。干燥粪便的磨擦，久而久之使表面粘膜糜烂，当腹压增加，血管压力增大血管破裂而出血，当腹压减轻，括约肌收缩起到压迫止血作用故不会发生持续性出血。因此提出术后大出血发生主要是治疗部位过高引起。那么治疗应掌握在什么范围，本人提出“有症状部位是治疗的安全范围，高度不要超过糜烂面的上界。”

参考文献：中国肛肠病杂志 16 卷 3 期， 1996.3

•  痔疮术后并发大出血的原因及防治， 58 页，陈孟燊

•  红外凝结器治疗内痔术后大出血 8 例报告， 34 页

•  内痔术后大出血的防治体会， 34 页

•  电子痔疮治疗仪致内痔术后大出血 2 例， 24 页， 94 年 14 卷 5 期

•  电子肛肠治疗仪治疗内痔致大出血 1 例， 15 页， 94 年 14 卷 5 期

•  中国肛肠病杂志， 1996.3 ， 16 卷 3 期，痔疮术后出血原因及处理， 32 页，黄洪坤

•  痔瘘术后出血的病因及治疗 痔瘘术后大出血原因分析及防治对策（第八届全国学术会议大肠肛门论文汇编） 2001 年 9 月，杭州 315 页 王敏英，李久更 22 例

•  大肠肛门病研究新进展 陆金根 主编

•  痔术后大出血的临床分析 杨勇军， 174 （病例 22 ）

10 、痔术后大出血原因分析与治疗 段延筑 169 （病例 12 ）

11 、常见肛肠病问答 应文辉 编著 28 页