HCPT技术

　　HCPT既然是一种技术，那就不只是一台设备。而是利用设备结合痔疮的生理，病理及临床表现，科学合理地运用于临床医学的治疗中，并以安全、有效、患难与共者痛苦小为目标。因此对临床操作者不但要对设备的物理生物学作用特点了解，同时对痔疮的病理病因及生理解剖等有深刻认识。 

      现代医学对痔疮的病因及发病机理认识：
　　从病因讲，首先认为人类肛门生理和解剖部位的特殊性为主要因素，其次如感染、便秘、腹泻、腹腔压力、疾病、职业、年龄等等。 
　　发病机理较统一地认为：静脉曲张、血管增生、肛管衬垫下移以及局部细菌感染、肛管狭窄、括约肌功能下降等，在90年代丁义山又提出痔静脉泵功能下降，刘汉章在同年提出直肠管力失衡等，众说纷纭。 
　　病理学研究认为：痔组织与正常的痔区组织在显微镜，结构上无差异。认为痔组织主要为粘膜或肛管上皮和大量血管、平滑肌纤维和丰富的结缔组织。通过尸体解剖发现：血管变化和肌纤维的变化有以下情况：直肠下端和肛管皮肤粘膜下静脉从发生曲张的一种血管瘤样改变，胶原纤维和弹力纤维、粘膜下肌、括约肌、肌纤维束分离断裂，引起局部弹性回缩力下降。综上所述，痔疮的病因及病理机理主要可分二大因素：血管内因素和血管壁及血管外因素。血管内因素是久而久之血管内压力增加，血管壁和血管外结缔组织及肌纤维弹性回缩力降低，引起局部血管曲张瘀血、局部组织增厚等。 

　　1．痔疮的治疗 
　　按张东铭教授的说法：痔疮不是病，有了症状才是病。这就给痔疮的治疗有了原则：没有症状的痔疮可以不治疗，有症状的痔疮消除了症状就等于治疗了病，因此消除症状、保证功能为痔疮的治疗原则。 
　　另外，肛肠科的医师，对痔疮治疗中担心较多的有两点：术后是否会大出血及是否引起肛门狭窄。应该强调的是任何一种治疗方法，如不能正确掌握治疗原则和操作技术都可能造成不应该发生的后果。 

　　1．1　内痔治疗如何避免术后出血：
　　痔术后的出血主要指内痔治疗后的出血，因此治疗内痔时如何避免继发出血应本着消除症状的原则。针对出血和脱出的原因，将突出在肠腔、表面糜烂的出血部分痔组织进行钳夹治疗，注意钳夹位置不要过高。认为有症状的糜烂部位也是治疗最安全的部位，因症状的产生是由于齿线附近较狭窄部位，粪便磨擦力较大，表面粘膜脱落而致出血。距肛门近易脱出，大约在齿线上2～3cm范围，此范围也正是括约肌约束部位，所以排便时出血，排便后肛门收缩压迫止血。如治疗部位过高，在肠腔宽大部位，粪便磨擦力小，表面粘膜完整也是括肌约束不到的范围。因此一旦有活动性出血，无自然止血因素，出血也不易发现，所以治疗部位不宜过高也无必要过高。切忌有些医师过分牵拉直肠粘膜把完整的粘膜一起钳夹。 

　　另外，要求将突出在肠腔的痔疮组织破坏，不要过分向肠壁挤压紧靠，防止损伤过深，原则是破坏粘膜下的静脉团。不要有认为不彻底的概念，更不用担心治不到基底部是否在此处复发的问题。因为破坏后的血管及周围组织修复后的组织弹性是减弱的，如有血管内压力增加，血管扩张，也应该在治疗部位以上。但前面讲到上端肠腔松弛宽大、粪便磨擦力小，粘膜无损伤、距肛门又远，不会有出血和脱出的症状。因此可以认为有症状的部位，也是治疗最安全的部位。尽管在治疗后痔组织脱落过程中排便时有出血，也是正常现象，排便结束肛门收缩达到压迫止血，这与痔疮本来的症状也无区别。但一天24小时排便不会多于1小时，那么其余23小时组织均在修复过程，所以几天后排便出血的现象也自然消失。 

　　肛肠科有些书本和一些临床资料都有记载：痔疮的剥离结扎手术后可有2～3%的术后大出血的问题。但是详细分析一下发生出血的原因机制：应首先分析为什么会出血，出血发生在什么阶段什么情况，就不难找出原因所在。有很多病历报导中都反映出血在术后7～9天之间，而患者主诉多在卧床休息时有便意感，起床排便时却发现为鲜血及大量血块从肠腔排出。从发生出血时分析，7～9天是结扎组织坏死脱落阶段，有便意感和发生大出血，并非在连续活动状态或增加腹压时。如果是病人连续活动或增加腹压时，也不可能有血块聚集停留有肠腔，这就说明出血为活动性持续出血。也就是在肛门处于收缩状态下，括约肌收缩并没有起到约束作用或不在括约肌约束范围。说明出血部位不在肛管狭窄部，而在高于括约肌约束范围，证明是手术剥离过高所造成。//分页// 
　　痔疮治疗有必要剥离过高吗？如不剥离到所谓基底，就是不彻底根治是否正确？如果一位门脉高压患者直肠下端均有静脉曲张，再说人体静脉相通，痔组织又是以曲张静脉团为主，剥离至何处为止呢？ 

　　再分析痔疮患者的描述：下蹲排便时鲜血喷射而出，糜烂破损血管出血明显，而手术后的出血同样是血管破损引起出血。为什么不在排便时也会出现出血现象。以上均说明治疗部位过高和过深引起。 

　　1．2　环状痔的治疗如何避免肛门狭窄：
　　术后肛门狭窄多发生在环状混合痔或环状的结缔组织外痔的治疗。在肛肠科，为了避免引起狭窄，有的书本强调一次治疗不宜超过三个部位，并要求间隔皮桥不窄于0.5cm以上。本人认为造成肛门狭窄不在于治疗几个痔疮，而在保留皮桥的条数多少，如：治疗二个痔疮基底部较广泛的结缔组织外痔，如设计不合理、治疗不当，保留的两段皮桥即使大于0.5cm也还是容易发生肛门狭窄。但对一个环状结缔组织外痔者，经过合理设计，做5～6个部位，保留5～6段皮桥，不但不会发生狭窄而且创面修复还较前者要快。有些书本中要求环形痔应分期分批的进行治疗，但本人认为只要认真设计、掌握治疗原则，最好一次性治疗，好处是病人承受一次痛苦。而且一次治疗保留数条皮桥，但不要过宽，这种可避免遗留了皮桥下的静脉团及治疗后多余组织的水肿，和防止以后在皮桥下静脉再次形成痔疮。治疗原则为去除多余的皮瓣，保留必要的皮桥，这是防止术后水肿和肛门狭窄最有效的措施。遇到基底宽大的混合痔，可采取内痔纵形钳夹，外痔部横着钳夹，这样可防止创面过大，愈合时间过长的情况。

　　HCPT技术操作
　　该技术近年来已广泛运用于临床，但有些使用者没有做到规范操作，使临床出现了一些不该有的不良后果。现根据临床十余年使用中的体会介绍给同行供参考。 

　　要求使用者认真了解该设备的性质、原理、功能及该设备的物理生物学作用特点。这样才能很好地发挥设备作用，使设备与技术得到满意结合。决不能过分依靠设备，更不能认为有先进设备就可以不要医师的临床知识和主观能动性。就痔疮而言，医师应对每个患者的具体情况进行分析设计，力求做到效果满意、患者痛苦小、病程短的指导原则。具体操作过程中，要求医师有较强的无菌意识，尽管肛门部是一个易污染的部位，但在消毒麻醉的过程中应认真严格。从消毒到治疗的全过程中医师尽量做到左手持敷料于肛周，右手持器械和操作仪器，如：消毒是右手持血管钳，夹消毒棉球，麻醉时右手持注射器，治疗时右手持电极钳，做到始终右手不去接触皮肤，左手辅助右手完成治疗动作。切忌操作者手忙脚乱，不分左右手在肛周局部无目的地刺激，这样会给病人增加紧张心理。一个有经验的医师，从询问病史中就可得到很多与诊断有关的帮助，与检查有重点的线索依据。在检查中，目察、手触、指诊、镜检，都应该有目的意义，决不能有盲目多余的动作。特别对那些肛裂、肛旁脓肿、炎性外痔的患者，医师的动作不慎都可能增加病人的疼痛和加重心理负担。使得有些病人只经过检查，还未治疗已心理十分恐惧，甚至拒绝接受治疗。因此力争做到动作简洁、轻巧、有效、熟练，不要将手术面造成血迹模糊不清。 

　　1．治疗前准备： 
　　详细询问病史，根据病情做相应检查。检查前要求病人自然排便，进行肛肠科常规检查，如：指诊，肛门镜检查。明确诊断，确定治疗部位，选择治疗方法，患者均取左侧卧位，充分暴露肛门部位，进行局部备皮消毒。 

　　2．麻醉剂的配制： 
　　临床为了不做皮试，多用布比因或利多卡因。 
    布比卡因：0.25% 
    利多卡因：1% 
    长效麻药：以上其中一种麻醉剂中加入亚甲兰，麻醉剂与亚甲兰3∶1或4∶1均可。 

　　3．麻醉方法： 
    单纯性外痔、血栓性炎性外痔，均可在痔疮局部基底部浸润麻醉，无需松驰括约肌。混合痔者，采取左侧卧位，12点、6点位浸润麻醉，麻醉注射时，对初开展者可用左手食指插入肛内，与拇指在肛缘对捏，以体会括约肌的范围，选择进针的角度和深度，目的将括约肌松驰便于内痔的治疗。长效麻醉剂的注射，用在治疗后距创面2～3cm处皮下注射，要求均匀注射在创面一周，皮肤表面看到兰色。 //分页//

　　4．治疗技术： 
　　（1）内痔治疗时，对单纯性内痔早期，以出血为主要症状者，可不做松驰麻醉，在肛内镜配合下直接钳夹治疗，但不能损伤齿线以下组织。否则治疗后局部水肿可引起患者疼痛。对于内痔早期的治疗时，应注意，由于组织无纤维化，粘膜脆弱易碎,电极钳钳夹时不宜用力过重，牵拉过紧，防止在未开机前已把组织切断或拉断，引起治疗中出血使视野不清。 
　　具体操作：麻醉后暴露内痔，操作者左手持血管钳，提起内痔组织，右手持电极钳，钳夹痔疮基底部，钳夹时不宜过紧，手上有阻力感即可开机治疗，对于较大痔核，可在不同平面钳夹直到痔疮组织夹扁干结，无需切除干结组织让其自然脱落。治疗完成后注射长效麻药，为防止损伤或损伤后水肿波及至齿线下引起术后疼痛，最好在治疗部位齿线以下相应处注射适量长效麻药。 
    对已纤维化内痔或多个内痔，多彩麻醉松弛括约肌，充分暴露内痔。治疗原则仍为注意不宜过高过深，掌握在突出于肠腔表面粘膜脱落糜烂部位，不宜过分牵拉，临床有部分患者粘膜松驰严重，向下牵拉易将过高粘膜拉出，不能一并钳夹。防止钳夹部位过高，也不能过分的将电极钳向肠壁靠，防止将肠壁肌层钳夹（目的是破坏粘膜下的静脉团）。纤维化内痔组织相对较厚，不易拉断，但表面糜烂，触之易出血，因此治疗纤维化内痔时，左手持血管钳提起内痔时，应做到看清，钳准、不要反复，每钳夹一次部位可能引起出血，影响视野。 
　　（2）外痔治疗 
　　外痔可有几种情况：单纯性结编写组织外痔、血栓性外痔、血栓必炎性外痔及混合痔的外痔部分、环状痔等。在治疗时医师应根据不同形式的痔疮和不同的肛周皮肤情况，进行合理设计选择治疗方法。 
　　单纯性结缔组织外痔，治疗较简单，特别是痔疮基底部范围较小者，可以在痔疮基底部直接注射长效麻药后，钳夹并切除远端部分。如基底部较广泛的，可进行局部皮肤切开，并钝性分离后钳夹，过分广泛者可横着钳夹，然后在创面周围浸润注射长效麻醉。 
　　炎性外痔，多为血栓性炎性外痔，局麻下切开去除血栓，并将多余的皮肤切除，这样防止再次形成血栓，也无需先抗炎治疗，因多为血栓形成后血管内压力增加，引起循环障碍，渗出水肿，并非细菌性炎症，抗炎治疗并不会缩短病程。 
　　（3）混合痔的治疗：在松弛麻醉后，先进行内痔治疗后进行外痔治疗，内痔均采纵形钳夹，钳夹时与单纯内痔治疗同样。外痔治疗根据具体情况选择治疗方法。如多个混合痔者，应注意保留皮桥，遇到基底部广泛者，外痔部分横着钳夹。防止创面过大，愈合过长。 

　　5、术后注意及要求患者的配合： 
　　要达到疗效好、痛苦小、病程短，除治疗技术处，患者的术后护理也是十分重要的，因此医师该向患者详细介绍该治疗方法，在治疗后有哪些不适和需要病人配合的事项。如： 
　　（1）治疗后第二天肛周有不同程度的水肿，便意感、下坠感，希望病人不要误认为要排便，反复去蹲厕所，其实并无粪便排出，尽量避免下蹲动作。 
　　（2）有要求病人坐浴，只要求清洗肛门局，因热水坐浴易加重水肿，因坐浴水温高于人体温度，肛门处于人体最低部位，腹压增加，局部又有创伤，血管内压力增加，通透性增大，渗出增加水肿必然加重。 
　　（3）保持大便通畅软化，多食粗纤维食物，不要吃辣椒白酒。 
　　（4）接受治疗后当天小便带微兰色，这是麻醉药的本身颜色，不必紧张。3～5天痔脱落创面未愈，大便时卫生纸或大便表面可有少许血迹，少数者有滴几点血均为正常。创面愈合因痔疮的大小不同，所需时间长短也不同，一般需2～3周。