III、IV期痔高频电容场手术与Milligan-Morgan手术对比研究

[ 摘要 ] 目的 ：研究用高频电容场治疗仪进行 III 、 IV 期痔门诊手术的优缺点。 方法 ：以使用高频电容场门诊治疗的 61 例病人为试验组，传统 Milligan-Morgan 住院手术 60 例病人为对照组，在手术时间、医疗费用、手术中失血、术后疼痛、尿潴留、创面愈合时间、术后创面水肿等作对比研究，并在术后一年完成随访。 结果 ：试验组比对照组手术时间短、手术中失血少、术后尿潴留发生率低、医疗费用低廉，在术后疼痛及创面愈合时间方面则不如对照组，术后创面水肿无差异。术后一年随访在肛门狭窄、漏粪、原位复发、排便困难等方面比较无显著性差异。 结论 ：相对于传统 Milligan-Morgan 住院手术，用高频电容场进行 III 、 IV 期痔门诊手术，手术时间短、医疗费用低廉、术中失血少、术后尿潴留发生率低。

[ Abstrac t] Objectives : To investigate excellences and shortcomings of operation in outpatients with III 、 IV phase hemorrhoids by high frequency capacitance treating instrument. Methods:61 outpatients with high frequency capacitance treating instrument were regarded as experimental group, while 60 inpatients with traditional Milligan-Morgan operation were regarded as control group. It was compared to operating time, fee-for-service, blood loss quantity during operation, postoperative pain, urinay retention, postoperative healing time of wound and wound's edema, and the follow-up was accomplished during one year after operation. Results : There were shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service in the Experimental group in contrast to the control group, while the later was superior to the former in postoperative pain and wound's healing time, and both groups were no different in postoperative wound's edema. There were no marked different in anus stricture, fecal leakage, recurrence in situ, defecated inconvenience to both groups by one year follow-up. Conclusion : In contrast to traditional Milligan-Morgan hospitalization, There are shorter operating time, fewer blood loss, lower rate of urinary retention and cheaper fee-for-service to high frequency capacitance pachydermatous treatment in III 、 IV phase hemorrhoids.

 

关键词 ：痔 高频电容场

key word ： hemorrhoids high frequency capacitance treating instrument

 

资料与方法

1. 研究对象

121 例病人随机分成 2 组，排除有心脑血管、糖尿病等伴发病。 61 例病人使用高频电容场门诊治疗，为试验组， 60 例病人传统住院 Milligan-Morgan 手术，为对照组。试验组 61 例病人，男性 30 例，女性 31 例，年龄 19 ～ 73 岁，中位年龄 40 岁。对照组 60 例病人，男性 35 例，女性 25 例，年龄 22~70 岁，中位年龄 38 岁。 2 组在年龄、性别无统计学差异。术后随访 1 年。手术人员固定。 2 组病人按 2006 年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的标准为痔 III 、 IV 期病人 （ 1 ） 。

2. 研究方法

将 2 组病人在手术时间、手术中失血、术后疼痛、尿潴留、医疗费用作比较。随访一年，项目：肛门狭窄、漏粪、原位复发、排便困难。统计学计量采用 μ 检验，计数卡方检验，求 P 值

2.1 试验组

2.1.1 手术前准备：

常规检查血常规、凝血时间、大便常规及隐血试验、心电图，谈话签字。术前让病人用开塞露 2 只纳肛排尽粪便。病人年龄大于 40 岁，则在术前常规做乙状结肠镜检查，到目前尚未发现肿瘤病人。肌注鲁米那 0.1g ，向病人解释手术过程，详细说明局麻最初的不适，使之紧张心理得以缓解。

2.1.2 体位：采用左侧卧位。

2.1.3 消毒：采用碘伏液消毒，尤其注意对局麻注射点皮肤的消毒，在手术结束注射长效镇痛药前再次对注射点消毒

2.1.4 麻醉：采用肛周局部浸润麻醉。

具体做法：在无心血管疾病、测量血压正常的前提下，用 0.5 ％利多卡因液加入少量肾上腺素（ 1 ～ 2 滴）先做肛周皮下浸润注射，大约需 5 ～ 6ml 。大多病人对第一、第二针感觉胀痛剧烈，手术前的解释说明可以减轻病人的反应。肛周麻醉结束后用手指轻揉肛周，促使麻药扩散和肛门松弛。一指蘸无菌石蜡油后插入肛门做指示，先向肛尾韧带里注入 0.5 ％利多卡因液 5 ～ 8ml ，可以感觉到多数病人在注射过程中肛门突然松弛。然后在截石位 3 、 9 、 12 点分别做深部浸润，一般 5 ml 麻药就够了。这样完成局麻，总共需要 10 ～ 13ml0.5 ％利多卡因液。注药前先回抽有无血液，以免麻药注入大血管引起不良反应。

2.1.5 扩肛：动作尽量轻柔，持续缓慢，以避免肛管皮肤撕裂及肛门括约肌损伤。一般扩到 3~4 指需 5 分钟。扩肛的好处在于扩大手术视野，降低肛管静息压，减轻术后肛门疼痛、水肿、

2.1.6 手术：

内痔部分：用无损伤钳轻轻提起痔核，用电钳沿肛管纵向夹住痔核底部，脚踏开关，约 3 ～ 5 秒即可完成，为安全起见，我们在紧贴其上方处再用电钳处理一次。为避免肛门狭窄，一次处理内痔数目不超过 3 个；每个创面之间至少留 0.5cm 皮桥。外痔部分：用无损伤钳轻轻提起外痔，用电刀在其基底做个 V 型小口，用盐水纱布轻轻剥离，将其和后方的肛垫组织分离，用电钳将其切除。手术时间 3.1 ± 1.93 分钟，出血 2.1 ± 1.1 ml 。手术结束后再用碘伏液对手术创面及术后长效镇痛药注射点消毒，注射长效镇痛药，最后肛门内置入痔疮栓剂。手术结束后让病人卧床休息 20~30 分钟，无异常让其离院。

2.1.7 术后镇痛

我们采用亚甲蓝 1ml ＋ 0.25% 布比卡因 2ml ＋ 0.5% 利多卡因 2ml ＋ 0.9% 生理盐水 5ml 配置的术后长效镇痛药进行肛周浸润，有些病人（据我们统计 40% ）因为亚甲蓝的反跳作用，在术后 20~30 分钟左右会感到肛门疼痛突然加重，让病人使用止痛药，一般在 1~2 小时后这种亚甲蓝的引起的反跳疼痛消失。

2.1.8 术后治疗

手术后嘱病人无渣半流饮食，并适当服用缓泻剂。术后即口服消脱止— M4 粒 tid ，手术后 48 小时内排便后用清水清洗创面，不坐浴， 48 小时后开始用痔疾洗剂熏蒸坐浴，强调排便后一定要清洗创面。不在手术后 48 小时内坐浴，因为我们发现这样会加重创口水肿。嘱病人每 2~3 天来门诊随访换药。本组有 1 例因故未来门诊随访换药，结果术后一月皮肤假性愈合形成皮下瘘，经再次手术痊愈。经观察创面愈合平均 26.3 ± 2.1 天。医疗费用平均 710 ± 50.15 元。

2.2 对照组

术前常规检查，备皮。术前一晚 20 ： 00 后禁食，温盐水灌肠。术前半小时肌注鲁米那、阿托品，静推抗生素。采用腰麻，膀胱截石位。麻醉成功后，扩肛，采用传统的 Milligan-Morgan 术式，用电刀切除外痔部分，内痔痔核基底部位用 7 号线双重贯穿缝扎，一次处理不超过 3 个痔核。术后使用镇痛泵。手术时间据统计平均 20.5 ± 5.6 分钟，出血 12.5 ± 1.3 ml 。每日换药观察，至手术创面完全愈合后出院。手术后嘱病人无渣半流饮食，并适当服用缓泻剂、大便软化剂。术后即口服消脱止— M4 粒 tid ，手术 48 小时后开始用痔疾洗剂熏蒸坐浴。病人脱线，直至创面愈合后出院。本组平均住院 21.4 ± 1.2 天。住院费用平均 2340 ± 129.11 元。

3. 并发症 ：

术后出血：主要是指痔疮术后出血量超过 100ml 的情况 （ 2 ） 。 2 组无一例大出血。疼痛：试验组有 40% 病人因为亚甲蓝的反跳作用，在术后 20~30 分钟左右会感到肛门疼痛突然加重，其中 9 例肌注曲马多后才缓解；有 1 例术后一周疼痛仍较剧烈，检查未见肛门红肿，可能与痛阈低有关，后自行缓解。对照组因为使用镇痛泵，仅 1 例发生术后剧烈疼痛。尿潴留：试验组 2 例，均为男性，来院留置导尿，一日后拔除。对照组 16 例，男性 14 例，女性 2 例，留置导尿，一日后拔除。随访一年，在肛门狭窄、漏粪、原位复发、排便困难无显著差异。

4. 结果

2 组病人均治愈，经随访 1 年无一例原位复发。

 

2 组列表

	试验组	对照组	P
手术时间（分钟） ﹡	3.1 ± 1.93	20.5 ± 5.6	P<0.01
医疗费用（元） ﹡	710 ± 50.15	2340 ± 129.11	P<0.01
术后短时剧烈疼痛（例）	10	1	P<0.01
术后尿潴留（例）	2	16	P<0.01
创面愈合时间（日） ﹡	26.3 ± 2.1	21.4 ± 1.2	P<0.01
手术出血（ ml ） ﹡	2.1 ± 1.1	12.5 ± 1.3	P<0.01
术后创面水肿（例）	1	2	P>0.05

2 组术后一年随访表

	试验组	对照组	P
排便困难（例）	2	2	P>0.05
原位复发（例）	0	0
漏粪、气（例）	7	8	P>0.05
肛门狭窄（例）	2	1	P>0.05

注：带 ﹡采用μ 检验

 

讨论

电脑肛肠综合治疗仪的治疗核心技术在于高频电容场。治疗时，高频电容式治疗钳电极间产生内源性热，局限性强，对治疗部位以外的组织影响较小；依靠组织内带电离子和偶极子在电钳两极间高速震荡产热，这样被治疗组织达到干结而不会出现碳化现象，不会出现因短时间内组织脱落而导致的大出血。手术后 3~5 天局部的凝血因子增多，加上血管闭塞粘合，故极少发生治疗后的大出血 （ 3 ） 。试验组术后没发生一例大出血证实了上述原理，事实上至 2006 年 12 月我们共治疗了 300 余例，无一例大出血。由于手术中用电钳处理痔核仅需 3~5 秒，手术中出血极少，手术暴露佳，加上采用肛周局部浸润麻醉，故比传统住院手术节约了很多手术时间。病人不住院，节约了大量的住院费用，所以 2 组在手术时间、医疗费用上相差显著。尿潴留是痔疮手术常见的并发症后，与手术刺激、麻醉、卧床不习惯排尿、肛门填塞物过多、精神紧张等因素有关。试验组发生尿潴留较少，与采用局麻有关。手术本身无危险，但肛周局部浸润麻醉有一定的风险，表现为毒性反应和过敏反应，严重者可以致死 （ 4 ） 。我们采用以下措施： 1. 利多卡因浓度严格控制在 0.5% 以下，一次手术的注射总量不超过 400 毫克； 2. 肛周局麻前测量病人血压； 3. 在无心血管疾病前提下，药液里加入少量肾上腺素，以减少出血，延长麻醉药物吸收，减轻可能出现的不良反应； 4. 注药前先回抽有无血液，以免麻药注入大血管引起不良反应，麻醉时询问病人有无头晕等不适； 5. 手术床边放置抢救车、氧气瓶，以备万一。试验组中有 2 例病人麻醉后出现轻度头晕，经吸氧后缓解。迄今为止，无一例过敏及毒性反应。试验组创面愈合时间较对照组延长，据分析可能与 1. 术后换药次数不如住院多； 2. 病人术后短期内即工作； 3. 电钳的 2 极之外存在热损伤有关。在术中可以看见电钳的 2 极之外有冒烟、烧灼现象，降低电流量可减轻上述现象。但降低电流量时发现处理痔核所需时间延长。这个问题有待进一步研究改进。试验组有 1 例失访，一月后皮肤假性愈合形成皮下瘘，被迫再次手术。可见对于试验组，术后的门诊随访是很重要的。我们设想通过免费为病人门诊、换药，以使病人术后及时复诊。试验组有 40% 病人术后出现因亚甲蓝反跳作用引起的短时间肛门疼痛，有 9 例疼痛比较剧烈需肌注曲马多 0.1g 缓解。这也是术后我们让病人卧床 20~30 分钟的缘由之一。希望将来有一种药物有长效镇痛、杀菌作用，而没有反跳作用的来替代亚甲蓝，目前通过只有事先对病人解释，术后短时观察来解决。术后随访，在肛门狭窄、漏粪、原位复发、排便困难方面无差异，说明 2 组在疗效上无区别。自 1975 年 Thomson 提出肛垫学说以来，目前其已经成为阐述痔疾本质和指导治疗的主流学说。基于其学说， 1998 年 Longo 发明 PPH 手术， 2001 年在国内开展。 PPH 具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、术后恢复快等优点 （ 5 ） 。但事实上由于手术所需特制的吻合器价格昂贵，病人大多认为痔疾是小病，难以接受。按目前国内情况，普及尚有困难。从试验组来看，用电脑肛肠综合治疗仪完成手术具有手术时间短、出血少、术后尿潴留少、费用低廉等优点，为大多数病人所接受，收到良好的社会效益。

结论

使用电脑肛肠综合治疗仪进行 III 、 IV 期痔门诊手术，具有手术时间短、出血少、术后尿潴留发生少、费用低廉、疗效可靠等优点，适合基层医院开展。

参考文献

1. 痔临床诊治指南（ 2006 版）。中华胃肠外科杂志， 2006 ， 9 （ 5 ）： 461~463

2. 姜春英，管仲安，主编。肛肠病新论。上海：第二军医大学出版社， 2003.211

3. 张东铭，主编。痔病。北京：人民卫生出版社， 2003.174

4. 吴在德 , 吴肇汉 , 主编。外科学。北京：人民卫生出版社， 2003.94

5. 傅传刚。痔手术治疗术式演变。中国实用外科学杂志， 2001 ， 11 ： 11~21

6. 葛建胜。 ZZ 型肛肠综合治疗仪治疗痔疗效观察。中国肛肠病外科杂志， 1989 （ 1 ）： 35

7.Thomson WH.The nature of haemorrhoids. Br J Surg,1975,62:542~552